Zapraszamy do wypełnienia deklaracji NFZ

For­mu­larz

Pro­simy o ścią­gnię­cie i wy­dru­ko­wa­nie for­mu­la­rza “De­kla­ra­cji wy­boru le­ka­rza pod­sta­wo­we­jo­pieki zdro­wot­nej”, przy­go­to­wa­nego przez Na­ro­dowy Fun­dusz Zdro­wia. W ra­zie po­trzeby mo­że­cie Pań­stwo po­brać rów­nież do­ku­ment wy­ja­śnia­jący spo­sób jego wypełniania.

• for­mu­larz deklaracji
• do­ku­ment po­ma­ga­jący wy­peł­nić deklarację

Wpi­sa­nie da­nych oso­bo­wych ubezpieczonego

Jesz­cze w domu mo­że­cie Pań­stwo wy­peł­nić część for­mu­la­rza do­ty­czącą da­nych oso­bo­wych, w imie­niu któ­rej skła­dana bę­dzie de­kla­ra­cja. Nie­zbędne są na­stę­pu­jące informacje:

• imię i nazwisko
• nu­mer PESEL
• data uro­dze­nia
• ad­res zamieszkania
• ad­res ko­re­spon­den­cyjny (je­śli inny niż zameldowania)
• te­le­fon kontaktowy

Wi­zyta w jed­nej z na­szych przychodni

Z czę­ściowo wy­peł­nio­nym for­mu­la­rzem pro­simy zło­żyć wi­zytę w jed­nej z na­szych przy­chodni. Na miej­scu po­mo­żemy Pań­stwu uzu­peł­nić resztę de­kla­ra­cji, którą na­stęp­nie od Pań­stwa od­bie­rzemy. Pro­simy o za­bra­nie ze sobą do­ku­mentu toż­sa­mo­ści oraz waż­nego do­ku­mentu ubez­pie­cze­nio­wego, np. ksią­żeczki zdro­wia lub do­wo­dów wpłat skła­dek na po­wszechne ubez­pie­cze­nie zdrowotne.

Po za­koń­cze­niu pro­ce­dury sta­nie­cie się Pań­stwo na­szymi pa­cjen­tami w ra­mach usług opła­ca­nych przez Na­ro­dowy Fun­dusz Zdro­wia.

Z góry dzię­ku­jemy za­oka­zane nam zaufanie!